O auxílio-doença é um benefício previdenciário devido ao segurado que está temporariamente incapaz de exercer suas atividades profissionais por mais de 15 dias.
Também conhecido como benefício por incapacidade temporária, o auxílio-doença é um benefício previdenciário devido ao segurado que encontra-se temporariamente incapaz ou com alguma doença que o impossibilite de exercer suas atividades profissionais e habituais por mais de 15 dias.
Esse benefício, que possui natureza indenizatória, pode gerar outros tipos de benefícios, como o auxílio-acidente e a aposentadoria por invalidez, caso a incapacidade temporária do trabalhador transforme-se em permanente.
Continue lendo o conteúdo a seguir para entender como funciona, quem tem direito e quais são os requisitos para receber o auxílio-doença.
O que é o auxílio-doença?
Sendo considerado um dos benefícios mais relevantes custeados pela Previdência Social, o auxílio-doença tem como finalidade “substituir” o salário do trabalhador em período de prescrição médica excepcional, acidente ou incapacidade ocasionada por alguma doença.
Acontece que, muitas pessoas confundem o objetivo do auxílio-doença, acreditando que o benefício é direito de todos os segurados que tenham sofrido algum acidente ou estejam doentes. Porém, só terão direito ao benefício aqueles que estejam temporariamente incapazes de trabalhar por mais de 15 dias.
Portanto, o trabalhador que apresentar uma comprovação de incapacidade temporária realizado através de um exame feito pela perícia médica da Previdência Social, poderá receber o auxílio-doença.
É importante salientar que não é necessário que o segurado encontre-se incapaz para qualquer e toda atividade, mas sim impossibilitado para realizar sua atividade habitual ou trabalho atual.
Nos casos do trabalhador de carteira assinada, serão pagos pelo empregador os primeiros 15 dias de afastamento. Ao ultrapassar esse período, o responsável por esse custeio é a Previdência Social.
Já para os demais segurados, o auxílio-doença é pago por todo o período de afastamento pelo INSS.
O auxílio-doença pode ser dividido em duas modalidades:
- previdenciário: quando o afastamento é ocasionado por doença ou lesão que não possuem relação com o trabalho;
- acidentário: quando a doença ou lesão do segurado foram ocasionadas por sua atividade profissional. Nesses casos não é exigido pelo INSS o período de carência.
Entenda melhor a diferença entre o benefício previdenciário e o acidentário a seguir.
Diferença entre o benefício previdenciário e o benefício acidentário
Como já mencionamos acima, o benefício pode ser concedido na modalidade previdenciária (B31) ou na modalidade acidentária (B91).
Além da natureza da doença ou acidente, que pode ser ocasionada pelo trabalho ou não, existem outras diferenças entre o benefício previdenciário e acidentário, como:
Segurados
Desde que cumpram alguns requisitos, os segurados empregados urbanos e rurais, segurados especiais, trabalhadores avulsos e trabalhadores domésticos têm direito ao benefício acidentário.
Já os demais segurados, terão direito sempre ao auxílio na modalidade previdenciária.
Carência
No auxílio-doença previdenciário é exigido um período de carência de 12 contribuições mensais, com exceção dos casos em que o acidente ou a doença grave foi especificada na legislação. Na modalidade acidentária não é necessário o tempo de carência.
Vínculo Trabalhista
Somente o auxílio-doença acidentário gera o direito da garantia de emprego ao trabalhador segurado.
Conversão de auxílio-doença previdenciário em acidentário
Existem alguns casos em que a empresa acaba se enganando e cadastra o benefício na modalidade incorreta.
Por isso, é fundamental entender que a empresa não ficará sujeita a algumas responsabilidades nos casos em que o acidente ou doença não são decorrentes de atividades laborais.
A espécie 31 (benefício previdenciário) não garante todos os direitos assegurados ao trabalhador que recebe a espécie 91 (auxílio-doença por acidente de trabalho), como a garantia do custeio de tratamentos hospitalares e médicos, estabilidade no emprego e a manutenção dos depósitos do FGTS.
Além disso, o tempo de afastamento ocasionado por acidente será diferente em cada espécie para fins previdenciários.
Se for constatado que o enquadramento da espécie do benefício for incorreto, o trabalhador deve solicitar a conversão do auxílio-doença para garantir o recebimento de todos os seus direitos devidamente.
Por esse motivo é de extrema importância que o segurado fique atento à essas questões, já que o processo de requerimento de conversão do auxílio-doença costuma ser um pouco burocrático e complexo.
Sendo assim, contar com advogados especializados em Direito Previdenciário no momento da conversão pode ser o melhor caminho para que o processo seja mais assertivo para você.
Embora o auxílio-doença possa ser solicitado por todo e qualquer trabalhador contribuinte do INSS, não é todo segurado que pode ter direito a esse benefício.
Confira no próximo tópico os requisitos exigidos para o recebimento do auxílio por incapacidade temporária.
Quem tem direito ao auxílio-doença?
O segurado que está incapaz de efetuar suas atividades profissionais e habituais terá direito ao auxílio-doença.
Porém, também é preciso cumprir mais três requisitos:
- cumprimento de carência de 12 meses para o INSS (no mínimo 12 contribuições antes de adoecer);
- comprovar através de laudos, consultas e dados médicos a incapacidade temporária para o trabalho;
- possuir qualidade de segurado.
Com isso, estes requisitos devem estar presentes na data do início da incapacidade para o recebimento do benefício.
Porém, existem algumas exceções que não são exigidos o tempo de carência.
Quais CIDs isentam o segurado do período de carência?
Basicamente qualquer doença pode gerar o direito ao auxílio-doença mediante comprovação da incapacidade temporária para o trabalho.
Com isso, não há uma lista específica com todas essas doenças, mas sim a que consta no art. 151 da Lei 8.213/91, que descreve algumas dessas doenças que isentam o segurado do período de carência, como:
- Tuberculose Ativa;
- Hanseníase;
- Alienação mental;
- Esclerose múltipla;
- Hepatopatia grave;
- Neoplasia maligna;
- Cegueira;
- Paralisia Irreversível e incapacitante;
- Cardiopatia grave;
- Doença de Parkinson;
- Espondiloartrose anquilosante;
- Nefropatia grave;
- Estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante);
- Síndrome da Deficiência Imunológica adquirida (Aids);
- Contaminação por radiação, com base em conclusão da medicina especializada.
Contudo, ter algumas dessas doenças citadas acima não garante diretamente o benefício ao trabalhador. Mesmo que elas isentem o período de carência, é preciso cumprir os demais requisitos exigidos pelo INSS.
Requisitos para conseguir o auxílio-doença
Conforme já citamos, é preciso preencher três requisitos para ter direito ao auxílio-doença, sendo eles: carência, incapacidade laboral e qualidade de segurado.
Veja abaixo as especificidades de cada um deles:
Carência
Para conseguir o benefício, o segurado deve cumprir um número mínimo de contribuições exigido pelo INSS, ou seja, o período mínimo de carência.
Para o auxílio-doença, o trabalhador deve contribuir para a previdência social por, no mínimo, 12 meses, exceto nos casos em que o segurado sofra acidente de qualquer natureza ou tenha algumas das doenças já citadas acima.
Incapacidade laboral
Sendo considerado um dos principais requisitos para o auxílio-doença, a incapacidade laboral ocorre quando o segurado fica impossibilitado mentalmente ou fisicamente para o exercício de sua atividade profissional.
Além desse benefício, o INSS também oferece a aposentadoria por invalidez para proteger os segurados contra a incapacidade laboral.
O requerimento do benefício por incapacidade laboral deve ser feito em casos que o segurado fica incapacitado para o seu trabalho ou atividade habitual por mais de 15 dias, quando for empregado CLT, trabalhador avulso ou empregado doméstico.
Não é necessário que os 15 dias sejam consecutivos. Ou seja, é possível somar 15 dias de incapacidade dentro do período de 60 dias.
Já nos casos de trabalhadores facultativos, MEIs, contribuintes individuais, entre outros, o pagamento do benefício ocorre a partir do dia que começou a incapacidade.
Por via de regra, os segurados incapacitados de forma total para o exercício de atividade profissional e não possuem perspectiva de recuperação, terão direito à aposentadoria por invalidez. Se o segurado possui perspectiva de melhora, terá direito ao auxílio-doença. Entendeu?
Qualidade de segurado
A qualidade de segurado é essencial para que o trabalhador tenha direito a receber um benefício do INSS, inclusive o auxílio-doença.
Sendo assim, é considerado com qualidade de segurado aqueles que:
- exerçam atividade remunerada;
- exerçam atividade efetiva ou eventual;
- exerçam atividade de natureza urbana ou rural;
- exerçam atividade com ou sem vínculo empregatício.
Porém, existem alguns outros segurados que não se enquadram nos requisitos acima e possuem qualidade de segurado perante a legislação, como aqueles que filiam-se facultativamente à Previdência Social, independente de remuneração.
Além disso, é possível que a pessoa mantenha a qualidade de segurado por um determinado tempo mesmo que não contribua para o INSS. O que é denominado período de graça. Veja quando isso acontece:
- por período determinado mediante aproveitamento do benefício;
- até 12 meses após o encerramento das contribuições, nos casos em que o segurado possui menos de 120 contribuições mensais;
- até 24 meses nos casos em que o segurado possui mais de 120 contribuições mensais ininterruptas;
- até 36 meses, se for constatado o caso anterior, for comprovada a permanência da condição de desemprego.
Por fim, é importante salientar que o auxílio-doença será concedido mesmo que o segurado fique incapacitado durante o período de graça.
Como solicitar o auxílio-doença?
Para requerer o auxílio-doença, é preciso que o segurado fique impossibilitado de trabalhar por motivos de saúde ou acidente por mais de 15 dias, e, principalmente, realizar a perícia médica.
Mas antes disso, o segurado deve ter em mãos o laudo médico atualizado, que deve constar detalhes de seu quadro de saúde e a CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) da doença, além do tempo em que o trabalhador deverá se afastar de suas atividades profissionais.
Com a documentação médica em mãos, o trabalhador deve agendar a perícia médica no INSS, através da internet ou pelo telefone 135.
Veja no próximo tópico como funciona a perícia médica.
Perícia médica para o auxílio-doença
Após o agendamento da perícia médica, o trabalhador deve comparecer na data e horário marcado na unidade do INSS escolhida. Também existem alguns casos em que a perícia médica pode ser feita no hospital ou na residência do segurado.
Durante essa consulta o médico do INSS irá constatar se a doença realmente garante o benefício ou não.
Se o segurado não conseguir comparecer no dia agendado, é possível remarcar a perícia somente uma única vez com três dias de antecedência da data agendada pelos canais de atendimento. Caso contrário, não será mais permitido requerer novamente o benefício pelos próximos 30 dias.
Documentos para pedir o auxílio-doença
Para solicitar o auxílio-doença, o trabalhador deve ter em mãos os seguintes documentos:
- documentos que comprovem o tratamento médico, como exames, relatórios médicos, atestados, receitas médicas, entre outros;
- comprovante de endereço;
- comprovante do agendamento da perícia;
- carteira de trabalho;
- documentos de identificação oficial com foto e número do CPF;
- carnês de contribuição ou outros documentos que comprovem o pagamento ao INSS;
- se for o caso, comunicação de acidente de trabalho (CAT);
- declaração assinada pelo empregador com a data do último dia trabalhado, se o segurado for empregado;
- nos casos dos segurados especiais (lavrador, pescador, trabalhador rural, entre outros), documentos que comprovem essa condição.
Resultado da perícia médica
Não espere que o resultado da perícia médica seja informado na hora pelo médico, pois isso não irá acontecer.
O resultado será informado no mesmo dia da perícia, a partir das 21h, através do site do Meu Inss ou telefone 135.
Se for concedido, significa que o INSS aceitou o seu requerimento. Se o pedido for indeferido, significa que o INSS negou o seu pedido.
Qual o valor do auxílio-doença?
De acordo com a Reforma da Previdência, o valor do auxílio-doença corresponde a 91% do salário de benefício, sendo baseado na média aritmética simples de todos os salários de contribuição do trabalhador.
Por exemplo, se o segurado contribuiu durante 25 meses, todo o valor do benefício será somado e dividido por 25.
Porém existe um limite em relação a esse cálculo. O valor do auxílio-doença não deve ultrapassar a média dos últimos 12 meses de contribuições.
Já para os segurados especiais, o valor do auxílio-doença corresponde a um salário mínimo.
Quando o auxílio-doença se encerra?
O auxílio-doença é mantido durante o período em que o segurado estiver incapacitado. Sendo assim, se a perícia médica indicar, o INSS deve encaminhar o segurado à reabilitação profissional.
Infelizmente é muito comum nos depararmos com a cessação do benefício pelo INSS de forma indevida, mesmo que o segurado ainda se encontre incapaz para voltar às suas atividades profissionais.
Nestes casos o segurado deve buscar o restabelecimento do benefício judicialmente, através de um advogado especialista em Direito Previdenciário. Com isso, se for comprovado que não houve alteração do quadro clínico, o trabalhador deve receber o pagamento dos valores desde a cessação do benefício.
Leia também: Cancelamento do benefício previdenciário judicial
Conclusão
Ao longo desse texto você entendeu o que é o auxílio-doença, quem tem direito à receber, os principais requisitos, documentos que devem ser apresentados, entre outros.
Com todas essas informações é super comum que o segurado acabe se confundindo, afinal, sabemos que essas formalidades são um pouco complexas, não é mesmo?
Assim sendo, o acompanhamento de um profissional qualificado e capacitado pode ser o melhor caminho para alcançar o benefício pretendido.
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